Что стоит за конфликтом в Первой горбольнице Архангельска?
Елена Малышева
Для непосвященных конфликт в Первой городской больнице Архангельска начался в августе этого года с сообщения на одном из информационных сайтов. «В прошлом году из учреждения уволились 120 сотрудников, грядут кадровые изменения в администрации».
Не успело медицинское и пациентское сообщество переварить эту новость, как последовала вторая: уволены заместители главного врача Виктор Поздеев (по хирургии) и Валерий Колыгин (по экономике). Очередь теперь – за главным. Другое издание сообщило: новости – фэйковые. Но взбудораженный коллектив это уже не успокоило.
С Волосевич пытались бороться, да не смогли
Сказать, что новости взорвали околомедицинские круги – ничего не сказать. Это для новой областной администрации кадровая чистка – свежая кровь и необходимость перемен (и они начались – для некоторых больниц и поликлиник региона). А для города — их жизнь. Почти двухтысячный коллектив – чьи-то родные и чьи-то спасители: хоть однажды члены всех архангельских семей лечились в Первой городской. А для всех губернаторов и мэров эта больница десятилетия была брендом и предметом гордости. По праву.
Легендарная Еликанида Егоровна Волосевич почти полвека положила на то, чтобы жители «тупикового»
Архангельска могли с любыми серьезными патологиями лечиться здесь, дома. Ради этого она строила, искала средства, по крупицам собирала талантливых врачей, учила молодых. И всегда опережала коллег во всем, что касалось новаций и достижений. По большому счету, Волосевич сама была и тактиком, и стратегом развития вверенного ей учреждения.
После её трагической гибели в 2008-м больница несколько лет жила по заведенному главным врачом Волосевич порядку. Воспитанные в её этике врачи и новые кадры ковали под себя и все еще – под неё. Но время стремительно меняло то, что перед уходом из последних сил удерживала Еликанида Егоровна. Некоторые подразделения – гемодиализ, например, пытались вывести из её структуры. Отстояла. С Волосевич пытались бороться, её не раз пытались снимать, но ни у кого так и не поднялась рука на непререкаемый авторитет.
Выходили на столичный уровень
Сергей Красильников принял больницу, можно сказать, на пике славы. И, пожалуй, оставайся всё в медицине по-прежнему, мог просто пользоваться наработанным опытом, авторитетом, коллективом. Тем более что в том же году родной брат главного врача стал руководителем медицинского департамента. Было на кого надеяться…
И лет шесть-семь всё шло, как по накатанной. В состав Первой городской вошли Архангельский медицинский центр и больница № 12 в Цигломени, открылись поликлиника (со своим приписным населением больше 14 тысяч человек), отделение реабилитации на Гайдара, 3, терапевтический участок на Дзержинского, 11, отделения эндокринологии, гепатопанкреатобилиарной хирургии и интервенционной эндоскопии. Была реорганизована хирургическая служба: создано отделение плановой хирургии, хирургического лечения сложных нарушений ритмов сердца и электростимуляции. Отделение диализа трансформировалось в нефрологический центр. Началась активная подготовка к трансплантации органов. Больница модернизировала оперблок. Клиника делала операции, некоторые из которых возможны лишь в федеральных центрах.
К 2015-му с 840 до 1011 увеличился коечный фонд стационара. С 2010-го число обращений за медицинской помощью выросло с 35,3 до 40,8 тысячи человек. Число пролеченных пациентов — с 27,4 тыс. до 30,3 тысячи. С 13200 до 14200 выросло число проведенных хирургических операций. Ежегодно в больнице внедрялось свыше 20 новых эффективных современных медицинских технологий. В планах появился проект стационарного отделения скорой медицинской помощи – по аналогии с крупными клиниками в столицах.
Оптимизация по-архангельски
В те годы врачи тоже уходили из больницы. И пока исход не был массовым, больница даже гордилась востребованностью своих специалистов.
Всё обострилось лет семь назад, когда седьмая горбольница перестала дважды в неделю дежурить по «Скорой», там закрыли травму, хирургию, реанимацию, гинекологию. Вся неотложка сосредоточилась в Первой городской — больнице третьего уровня – с соответствующими методиками, технологиями, специалистами. По сути же, сейчас внутри больницы образовались два уровня: один, с терапией и хирургией (уровень общегородских клиник), не требующий высоких технологий. Второй — с высокими технологиями – кардиохирургия, травма, нейрохирургия, урология, сосудистая хирургия. Плановая помощь без срочной существовать может, а вот срочная без плановой — никак. Срочность – во главе. Отсюда – и особые (сложные) условия работы, от которых массово бегут врачи и медсестры.
Кстати, 30 коек из 7-й больницы тогда же передали в областную, специализирующуюся на сложных плановых операциях жителям области и Ненецкого округа (в том числе по санавиации), лор-, челюстно-лицевой и торакальной хирургии. Областная стала работать и как травмоцентр, принимая пострадавших в ДТП, а также с любыми сочетанными и кататравмами (после падений с высоты). Расширить сферу оказания медицинских услуг помогли новые корпуса и новое оборудование.
Они же (корпуса и оборудование) помогли переманить в областную больницу из Первой городской сразу четырех хирургов. В городской в начале 2015-го резко возросла нагрузка на оставшихся. Когда 7-ая больница давала передышку два дня в неделю, хирурги дежурили 2-3 ночи в месяц; после закрытия приема по «Скорой» в «семерке» – 4-5. С уходом четверых специалистов дежурить приходилось 7-8 ночей в месяц.
Нагрузка чрезмерная даже для молодых
Такая нагрузка — чрезмерная даже для молодых и здоровых. Поэтому Первая городская, не видя другого выхода, предложила региональному минздраву передать два дежурства в неделю областной больнице. Областной эта идея не понравилась. Коллектив написал в министерство:
— Преимущество в виде увеличения числа больных и соответственно увеличения денег является очень сомнительным.
— Представители ФОМС должны дать четкую гарантию, что при увеличении числа пациентов они будут оплачены.
— Не секрет, что из каждых десяти экстренно поступивших пациентов оперируются 2-3. Остальным необходимо значительное по объему обследование для исключения острой хирургической патологии. Затраты на таких пациентов не меньше, чем на прооперированных. А при кратком их нахождении в стационаре без операции ФОМС будет оплачивать только 25% от стоимости заболевания по КГС.
То есть при всех прочих аргументах вопрос с оплатой стоял не на последнем месте. Можно сказать: наоборот – на первом. В последние годы эта нерешенная пять-шесть лет назад проблема стала усугубляться.
Сверхплановые пациенты — бесплатно
В июле 2020-го сенаторы признали: «В кризисный период борьбы с инфекцией актуализировались проблемы организации медицинской помощи, механизмов ее финансирования, юридической защиты врачей и пациентов, оказания плановой медпомощи…»
Сейчас каждая больница получает план на год: допустим, вылечить 1000 больных и заработать на этом пять миллионов рублей. Число пациентов зависит от числа жителей на территории. Больше жителей – весомей план. Дальше должен действовать принцип страховой медицины — «деньги пойдут за больным», и на заработанное учреждение закупит расходные материалы, лекарства, выплатит зарплаты, сделает ремонт, будет кормить пациентов… По сути, ОМС оплачивает всё, кроме капремонтов и закупок дорогостоящего оборудования. Но…
Перевыполнять план нельзя. Хотя — теоретически — больница может пролечить и 1100 человек. Однако практически даже за 1001-го денег не получит. В новых своих предложениях федеральный Минздрав продекларировал «оплачивать оказание медицинской помощи только в пределах заранее распределенных объемов», называя это «гармонизацией законодательства в области медицинского страхования, исходя из необходимости оптимизации». Что может сделать больница, чтобы и «лишних» пациентов не взять, и план по доходам выполнить? Лечить «дорогих».
В системе ОМС способы оплаты за лечение были разными: за среднестатистического больного, за койко-день, по нозологической форме. Больницы перепробовали все. И ни одна, по их мнению, не компенсировала затраты на лечение в полной мере. В том числе и последняя – по клинико-статистическим группам (КСГ). Грубо: чем сложнее заболевание и методы его лечения, тем выше коэффициент и оплата. Дороже, например, – высокотехнологичные операции на сосудах, по замене суставов, стереотаксические операции на мозге, генная инженерия…
Вкладываются на сто, получают — половину
Группы и коэффициенты ежегодно меняются, допускаются ляпы, когда коэффициент сложной операции ставится ниже, чем относительно простой. Врачи Первой городской не раз обращались в ФФОМС через свой территориальный орган, пытаясь обосновать необходимость коррекций КСГ. И кое-что в оплате менялось. Например, за умершего больного больнице платили 50% от стоимости лечения. А если это скоропомощная больница, где 70% пациентов — срочные, тяжелые? Не каждого после аварии, несчастного случая, попытки суицида, запущенной болезни удается спасти. Конкретно это положение Москва отменила.
Зато появились другие. Например, наполовину подешевели прерванные случаи лечения. Причем, прерванное лечение – это не когда больница кого-то лечила-лечила, а потом выпихнула на улицу. Смерть стала прерванным лечением. Например, пациент лежал с тяжелым инфарктом. Спасли. Не успели выписать — случилась проблема с животом. Вторую операцию организм уже не выдержал. По классификации – лечение «прервалось». Значит, больница получит 50% оплаты и по терапии, и по хирургии. Но вкладывались-то врачи (морально, физически, материально) на 100%!
Что в такой ситуации должна делать больница? Логично: брать более дорогих (с высоким коэффициентом) пациентов, чтобы и в лимит уложиться, и план по деньгам выполнить. Однако свобода выбора есть не у всех учреждений. Например, у женщин с выкидышами коэффициент КСГ – всего 0,5. На них не заработать. Но и отказать им больница не может. Поэтому и оказывается в заведомо худшем положении, чем больницы, оказывающие только плановую помощь.
Или — еще пример на тему выбора: на совещании по долечиванию ковида главврач одной из Архангельских клиник предложила: «Пусть всю нашу терапию заберет Первая городская, а мы откроем отделение по реабилитации». Мотивация – та же: у переболевших ковидом коэффициент выше, чем у остальных терапевтических пациентов. А это, естественно, выгоднее.
Сократить нерентабельные отделения больница не может
В августе 87% медиков, опрошенных в сообществе «Врачи РФ», сообщили о дефиците кадров в своих учреждениях. Во многих регионах люди уходят из профессии именно из-за растущих нагрузок и ответственности. Так, в августе из поликлиники №7 Воронежа уволились 11 врачей. Минздрав Башкирии сообщил об увольнении более 400 врачей в прошлом году. В Ставрополе только со станции Скорой ушли 50 человек из 600. В Хакассии в 2020-м рассчитались 147 медиков, в первом квартале нынешнего – 179… Проблемы – типичные.
А пока, регионы могли бы приложить руку к решению некоторых из них. Если уж более высокий КСГ для срочных больных – прерогатива Москвы, то региональный минздрав может распределить дежурства по скорой еще и на другие больницы.
Кстати, Первая городская и областная сегодня – в одинаковом областном подчинении. И если раньше больнице Волосевич активно помогала мэрия, и она была если не в лучшем, то и не в худшем финансовом положении, то, когда пришлось экономить, больница отказалась, например, от пяти окладов при увольнении сотрудников с 25-летним стажем. От компенсаций за работу не ушедшим в отпуск. От оплаты работы сотрудникам администрации в праздничные и выходные… А вот сократить нерентабельные отделения, как это сделали бы где-то на производстве, больница не может: как было около 40 тысяч поступлений в год, так сорок и есть.
Администрации больниц уверены: социальные выплаты, отпуска, ремонты необходимо либо вывести из системы ОМС, либо откорректировать часть параметров. Например, старым (по срокам постройки) больницам повышать коэффициенты. Разделить плановые и срочные операции – по условиям оказания помощи… Тем более что, по признанию в мае этого года директора ТФОМС Натальи Ясько, «не смотря на принятые меры, у страховых медицинских организаций перед отдельными медицинскими организациями сформировалась задолженность за 2020 год в размере 901, 5 млн рублей». Первой городской уже в этом году ТФОМС задолжал более 150 млн рублей. По долгам прошлого года несколько медучреждений области обратились в суды.
Принимали, обещали… и ничего не менялось
Все это врачи не раз и разными способами доносили минздраву (еще до Александра Герштанского), депутатам, сенаторам, контролирующим органам, губернаторам (еще до Александра Цыбульского), Президенту. Весной всё это подробно изложил в своем обращении Путину заведующий нейрохирургией первой больницы, главный внештатный нейрохирург области Виктор Порохин. Обращение, как водится,
вернулось в область, доктор встречался с и.о. министра, еще и ему рассказал о проблемах. В том числе – по подготовке и закреплению кадров, необходимости срочного обновления оборудования и т.д. Порохин потом признался: все предыдущие министры и губернаторы его тоже принимали, выслушивали, ни один не послал к черту, и все обещали помочь. Но ничего не менялось.
То есть вовсе не в этом августе, а значительно раньше врачи начали биться за свою больницу. Просто не выносили эту борьбу в публичное пространство, правильно опасаясь, что во всех их бедах обвинят главного врача. Сергей Красильников — единоросс, он тоже не кричал о проблемах на каждом углу, соблюдая так называемую корпоративную партийную этику.
Но в этом году ситуация действительно стала критической. В больнице признали: даже если увеличить сейчас объемы плановой (читай – дорогой) помощи, за счет которой Первая городская и держалась на плаву, выполнять её будет уже некому.
Как рассказал Порохин, «людей не устраивают условия труда и зарплата. С медсестрами ситуация дошла до края. В общей реанимации пост закрыли. В нейроблоке пост закрыли. Заведующий отделением реанимации Никулинский неделю назад сказал: «Все идет к тому, что в сентябре всю плановую помощь закроем». Анестезиолог Сергей Маковеев с 1 сентября ушел в областную больницу»…
«Областная – молодцы», — признает Порохин, озабоченный, однако, «каким-то диссонансом». Виктор Геннадьевич не сторонник того, чтобы дублировались отделения. «А областная хочет открывать кардиохирургию, ангиохирургию, урологию… Для пациентов, возможно, конкуренция – это хорошо. А для бюджета – крайне затратно. Если нет средств на наши действующие отделения, откуда найдутся на новые? У нас очень дорогая специальность: один микроскоп стоит 30 млн, навигационная станция – 30 млн. А министр считает, что нужно развивать отделения в разных больницах. Наверное, и средства знает, где брать»…
Между тем, проблем больницам добавило и решение профильного министерства (при Антоне Карпунове), поддержанное депутатами, сделать «Фармацию» единственным поставщиком лекарств и медицинских изделий госучреждениям региона. «Бардак» и «коллапс» — звучало потом на заседании, где обсуждались итоги проверки «Фармации» областной контрольно-счетной палатой. Кстати, по словам врачей, «новая администрация сразу увидела, что решение было неправильным. Централизованные закупки так и не отменены, но больницы тоже могут закупаться».
Зарплаты повысим! Но денег нет…
Многие в Первой городской уже открыто называют больницу банкротом. Порохин сказал: «Насколько я знаю, долг на август был за 80 млн. Зарплаты – ниже, чем в областной. Когда люди возмутились, их обещали повысить с первого августа. Через неделю признали: «Денег нет…» После этого хирурги – первой, второй, седьмой хирургии… — написали заявления о том, что больше не будут дежурить ночью. Останутся работать на ставку. В этот раз кто-то сдержал людей, заявления они не подали. Лежат у кого-то в столе».
Но ситуация-то не поменялась. Первая городская – индикатор работы всей службы здравоохранения. Нет уролога в поликлинике – у больного надо прочистить трубочку для отвода мочи – он вызывает «Скорую» — везут в первую городскую. Одновременно несколько хирургов в поликлиниках уходят в отпуска – надо снять швы после операции — люди идут в приемный покой больницы. Нет специалистов в первичном звене – и люди идут в больницу на Суворова. Там вся нагрузка ложится на плечи дежурных врачей. Они не знают, что это такое: до 16.00 отработал – пришел домой – лег на диван перед телевизором…
Они давно забыли, что такое просто заниматься своим делом, не заморачиваясь на то, есть ли нужные лекарства, расходные материалы, оборудование. Нет – вынуждены предлагать пациентам лечение в федеральных клиниках. Кстати, буквально на днях вышел закон, по которому больным разрешили самим себе покупать лекарства. Раньше запрещалось. «Доходило до того, — рассказал Порохин, — что мы на свои покупали нужные препараты. А вот расходники – и сегодня нельзя. Это по-прежнему уголовно наказуемо».
Нужна программа спасения
По уму, считают врачи (это Порохин дошел до журналиста, а еще несколько человек пытались в августе донести свои беды до представителей областной администрации), нужна программа спасения региональной медицины. «Взять районные несчастные больницы. Как они там со своим коэффициентом затратоёмкости выживают? У них ведь нет высоких технологий – на чем им зарабатывать?»
В сердцах доктора озвучивают и то, о чем не принято говорить. «Власть, пока здоровая, не понимает наших проблем. Чиновники лечатся по звонку, требуют для себя комфортных условий, приёмов без очереди… «Надо бы посмотреть»… Конечно, посмотрим. Мы любого посмотрим – и чиновника, и бомжа. А про хорошие палаты (хотя бы с туалетами) никто не думает, когда не болеет».
Врачи хотят немногого: «Чтобы представители областной администрации пришли в больницу и рассказали о планах на её счет. Хотят на её базе создать частную клинику? Намерены превратить Первую городскую в больницу долечивания? Вообще уничтожить, как, по сути, сделали это с седьмой? Нужна конкретика. Иначе люди – в незнании перспектив – так и будут убегать».
На больницу всё нагрузили — она и просела
Если обобщить проблемы коротко: «На больницу всё нагрузили – она и просела». Всё – это технологический износ и недостаток оборудования, «дешевые» больные, тяжелые дежурства, недостаток средств на повышение зарплат и ремонты. Сегодня Первой городской для выживания требуется около 300 млн рублей дотаций в год. Это – на 40.000 больных и на 11 тысяч на приемном покое (отказных, но которым помощь оказывается). В прошлом году на это выделялось около двух миллиардов. В этом уже – на 200 млн меньше. И ни одну из этих цифр сама больница скорректировать не вправе.
А уж главный врач или его заместители виноваты в этом, судить, конечно, минздраву.
Постскриптум
Первая городская лишь вершина айсберга
Этот текст я написала в августе. Опубликовать его до выборов не получилось (это – отдельная история – третья уже у меня на медицинскую тему, которой трудно дойти до газетного читателя). Власть подбросила больнице денег, покрыв часть долгов, сотрудникам пообещали поднять зарплаты. И врачи вновь «испугались», что их выход в публичное пространство станет поводом уволить главного.
На самом деле они давно ничего не боятся. Озабоченные проблемами – все сплошь лучшие в своих специализациях, давно состоявшиеся, отмеченные регалиями. Бьются не за себя. Именно поэтому считаю возможным озвучить хотя бы часть проблем архангельской медицины. Первая городская – лишь вершина айсберга.
Фото Владимир Поплавский, 1gkb.ru
