Наталья Ясько: У страховой медицины есть «тайные пациенты»
13 августа ИА «Северные новости» начали публикацию большого интервью с Натальей Ясько, директором Территориального ФОМС. Сегодня вторая часть.
Куда звонить, если вам отказывают в записи в поликлинику? Всегда ли нужно платить в частной клинике? Где взять деньги на зарплату необходимым специалистам? В течение какого времени нам должны оказать высоко технологичную помощь? Что делать, если вы недовольны качеством медицинских услуг? Об этом и многом другом в интервью с Натальей Ясько, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) Архангельской области.
Почему мы собираем средства
— Наталья Николаевна, вот вы говорите, что у нас идут большие деньги на оплату различных дорогостоящих операций, тогда поясните, почему постоянно мы видим и слышим о сборах средств на лечение, операции? Всем миром лечим детей, и не только детей. А деньги, оказывается, есть?
— Справедливый вопрос, но… Лечение детей достаточно дорогостоящее, и программы их лечения разные. По системе ОМС по высокой технологии предусмотрено выхаживание маловесных детей с экстремально низкой массой тела. Зачастую, впоследствии они имеют различные осложнения. И требуют сопровождения не только после рождения, но и по жизни нуждаются в реабилитации.
Проблема в том, что не все виды реабилитации доступны в медицинских организациях на территории Архангельской области. Родители ищут варианты проведения лечения за пределами региона и даже страны.
— Имеют право. Они хотели бы видеть своих детей живыми и здоровыми.
— Естественно, потому они и ищут любые способы получения помощи, в том числе и за границей. Мы помогаем, когда случаи попадают в установленный перечень заболеваний и состояний, входящих в базовую программу ОМС. Бывают ситуации, когда есть вариант лечения в Калининграде, Татарстане или Москве, но не у всех есть деньги на проезд и проживание там.
И, к сожалению, мы сталкиваемся с недоверием населения, сформировавшимся в предыдущие годы, что в рамках существующей системы ОМС можно найти современные методики лечения и реабилитации.
— То есть, фонд всё равно находит возможности и предлагает родителям пролечить их детей по системе ОМС? И фонд оплачивает лечение в других регионах?
— Да, в рамках межтерриториальных расчетов и взаимодействия между территориальными фондами мы можем такое лечение оплатить. Но не всегда родители на это соглашаются. Работа у нас выстроена таким образом: лечащий врач провёл обследование, поставил диагноз, врачебная комиссия определяет порядок реабилитации, порядок лечения.
Родители же не всегда готовы принять то, что им предлагает государственная система. И, к сожалению, не все методы лечения есть в системе ОМС, и мы не можем родителям предложить то, что они уже выбрали с использованием сети «Интернет».
Поэтому есть вариант альтернативного платного оказания услуг. А нам всё равно необходимо увеличивать объём информирования населения о том, что можно получить бесплатно и как.
Ведь ни для кого не секрет, что хорошо, если врач подкованный, может тебя сопроводить и всё рассказать. А если нет? Поэтому по мере возможности информируем пациентов, родителей, медперсонал о том, какие возможности по полису ОМС сейчас действуют. И стараемся помогать по мере сил.
Прежде чем платить, позвоните в страховую компанию
— Но вот откуда пациент может узнать, что ему положено бесплатно, и когда у него вымогают оплатить услугу? Не все же такие продвинутые…
— В последние годы появился ещё один действенный элемент во взаимодействии системы «пациент — врач — ФОМС». Страховые компании. Если раньше они выступали как звено по передаче денег и проводили проверки медицинских организаций, то вот уже три года они обязаны сопровождать пациента при оказании медицинской помощи, если он к ним обратился. Соответственно, сопровождать и законных представителей несовершеннолетних.
Поэтому мы рекомендуем нашим пациентам, прежде чем что-то подписывать, заключать договор на платные услуги, изыскивать средства на лечение своего близкого человека, позвоните в свою страховую компанию. И страховой представитель вам расскажет, есть ли возможность это сделать бесплатно по полису ОМС. И где есть такая возможность. В какие сроки. Что для этого нужно сделать.
Было много обращений, когда пациентов не направляли на проведение операций на тазобедренных суставах. В Архангельске в предыдущие годы сформировалась очерёдность. А можно было сделать такую операцию в соседних субъектах. Страховая компания о такой возможности сообщала, и часть пациентов выезжала, скажем, в Смоленск, в Кировскую область. И проводили эту операцию там.
Расходы на операцию пациент, конечно, не несёт, но у него должна быть возможность оплатить свой проезд и какое-то время пребывания в другом городе, после операции. Некоторые пациенты к этому готовы.
Поэтому, я всегда везде говорю, если вам сказали, что нельзя провести обследование на гормоны, а платно — хоть сейчас и пройдите на «второй этаж», прежде чем идти на второй этаж, наберите номер и позвоните в свою страховую компанию. Или к нам, в территориальный фонд, на горячую линию, и спросите, действительно ли это так.
— Уточните, вы говорите только о государственных лечебных учреждениях, или в негосударственных тоже можно получить какую-то помощь бесплатно?
— И в государственных, и, частично, в частных. Негосударственные учреждения тоже принимают участие в системе ОМС. Каждый год постановлением правительства Архангельской области утверждается программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. И в ней есть приложение: перечень медицинских организаций, участвующих в её реализации. У нас уже 46 негосударственных медицинских организаций в Северодвинске, Котласе, Коряжме, Архангельске работают по тарифам системы обязательного медицинского страхования и помощь по полисам ОМС оказывают. И они несут такие же обязательства, что и государственные медицинские учреждения.
— Бывает, часто из государственных отправляют в частные, мол, у нас нет, а там вам сделают…
— Такая проблема есть. И мы с министерством здравоохранения с такими случаями всё время сталкиваемся и пытаемся работать с негосударственными лечебными учреждениями. Во-первых, они кадры оттягивают из государственных, у них нет своей программы подготовки и привлечения кадров. Легче переманить готового специалиста.
— Почему нет? Предлагают на пару тысяч больше зарплату за меньшее количество часов. Рынок.
— Всё верно, только они не несут обязательства по отношению к своим сотрудникам, которые несёт государственное учреждение. И вторая проблема, наша государственная организация проводит весь спектр обследований, который положен клиническими рекомендациями, а частник пытается на этом экономить. Да, вам показано, но вы с этим идите в свою поликлинику, а у нас платно.
Мы со страховыми компаниями проводим проверки случаев, когда частники вводят в заблуждение наших пациентов. Но искоренить такие явления пока сложно. Остаётся только полагаться на добросовестность медиков.
— Значит, прежде, чем обращаться в частную клинику…
— …открывайте наш сайт. Там есть перечень всех организаций, кто что делает, какие услуги оказывает. Или по телефону позвоните в фонд.
Коммерческое мышление — врачу помеха
— В теории, Наталья Николаевна, всё, вроде, замечательно. Но есть практика. А на практике я прихожу к врачу. Она, не отрывая глаз от монитора, задаёт мне несколько вопросов. А потом, получив заключение, я читаю, что кожные покровы у меня чистые, живот мягкий и так далее… До чего техника дошла, не находите? Насколько эти замечательные специалисты выполняют свои функции, за которые потом получат деньги из вашего фонда? Мы постоянно читаем, что вскрываются какие-то схемы, по которым помощь оказывается людям, ни сном ни духом этого не знающим. Что у нас в области, есть ли подобное?
— Два момента. Первый — человеческий фактор никто не отменял. Моё глубокое убеждение, что 1990-е годы сформировали у многих медиков коммерческое мышление в системе здравоохранения. Чем нанесли непоправимый вред менталитету наших медицинских работников в отношении пациента.
Само собой разумеется, заполнять медицинскую карту, не проведя осмотр пациента, не правомерно. И пациент имеет право обратиться в страховую компанию с просьбой провести экспертизу, в том числе и очную, качества оказанной ему медицинской помощи. Отметить, что его не осматривали, и обследование не проводилось. Страховая компания обязана претензию рассмотреть с руководством медицинской организации, с врачом, допустившим такие нарушения. У нас есть возможность направить такого врача на повышение квалификации, либо наоборот, применить дисциплинарные меры.
Второй — внесение несуществующих приёмов в записи. Сегодня на едином портале Госуслуг разработана возможность получения информации об оказанной медицинской помощи. Введя номер полиса ОМС или СНИЛС, я могу посмотреть, какую помощь мне оказали. И могу выявить, в какие периоды и даты я получала помощь, о которой ничего не знаю.
В этом случае пациент может обратиться не только в страховую компанию, но и в прокуратуру, в Фонд ОМС. И мы по каждому такому обращению проводим расследование. И тогда применяются не только экономические, административные и дисциплинарные санкции, но и материалы передаются в правоохранительные органы.
— Опять-таки в идеале. А на практике?
— Один раз в два года наши ревизоры проверяют медицинские учреждения. Они сверяют оказание услуг, соотношение платных и бесплатных, по записям, медкартам. И действительно, единичные случаи выявляем, когда медицинская помощь пациенту не оказывалась, но записи сделаны. Или когда пациенту оказана и бесплатная медпомощь, и платная.
По всем этим фактам материалы передавались в правоохранительные органы. По части из них идут расследования и сбор доказательной базы. Пациенты такой информацией владеют. Обращений стало больше. Факты выявляются.
Но бывают и курьёзные случаи. Когда начинается проверка, то выясняется, что пациент реально проходил диспансеризацию, но ему об этом не сказали. Доктор настолько некачественно его принял, что пациент даже не понял, что он вступил в процесс диспансеризации. Я сама с этим столкнулась и испытала бурю эмоций.
«Начальство нужно знать в лицо!»
— Не признали?
— К счастью, меня на улице и в больницах не узнают. Я пришла со своими жалобами, а мне дают кучу бумаг, предлагают заполнить, пройти кабинеты и сдать анализы. И я не понимаю, зачем мне, по моим показаниям, всё это нужно? И выясняется, что ты пришёл на приём, а тебе заодно, параллельно, проводят диспансеризацию. И тогда начинаешь работать с медучреждением, начиная с главврача, мол, коллеги, вы должны объяснить человеку, что он имеет право на диспансеризацию, и вы начали ему её проводить.
Теперь планируем провести «контрольную закупку».
— А у вас есть «тайный пациент»?
— У страховой медицины есть такая практика, «тайный пациент», когда приходят и по определённой методике и заранее спланированному сценарию проводят «закупку» оказания медицинской помощи. Смотрят, как срабатывает система. По каждому такому случаю, на координационном совете по защите прав застрахованных разбираем все огрехи, которые возникли в процессе такого визита «тайного пациента» по полису ОМС.
Но, к счастью, архангельская система здравоохранения не настолько злоупотребляет правом пациента, и не настолько много случаев, когда помощь фактически не оказывалась, а записи были сделаны.
У нас более добропорядочные медики. В той же Москве или Дагестане было выявлено значительное число таких нарушений. Когда система Госуслуг раскрыла информацию, пошёл вал обращений. У нас за прошлый год было около 30 таких случаев. Они сейчас проходят дополнительную проверку у правоохранителей.
Надеемся, что такие явления не приобретут массового характера, и наши медики останутся ответственными и добропорядочными.
Фото aokb.ru
