Наталья Ясько: В здравоохранение Архангельской области идут очень большие деньги
Куда звонить, если вам отказывают в записи в поликлинику? Всегда ли нужно платить в частной клинике? Где взять деньги на зарплату необходимым специалистам? В течение какого времени нам должны оказать высоко технологичную помощь? Что делать, если вы недовольны качеством медицинских услуг? Об этом и многом другом в интервью с Натальей Ясько, директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) Архангельской области.
Врачи оказались не готовы
— Наталья Николаевна, нацпроекты сегодня стали для разного рода министерств и ведомств неким фетишем. Все по ним отчитываются, вся чиновничья жизнь им подчинена, в общем, «работа адова сделана и делается уже». А что у нас в области в этом отношении со страховой медициной? Деньги-то через вас идут, через ФОМС?
— Не все.
— Вы как-то с сожалением это сказали…
— Не то, чтобы с сожалением. Вы правильно затронули тему нацпроектов. И впервые, наверно, за последние десятилетия, в здравоохранение Архангельской области идут очень большие деньги, в том числе и на создание инфраструктуры, о которой даже не приходилось мечтать в предыдущие годы. Идут большие деньги и по системе обязательного медицинского страхования (ОМС).
— Даже бОльшие, чем когда-то по программе модернизации системы здравоохранения? Когда в медучреждения закупалось дорогущее оборудование?
— Совершенно верно. Гораздо бОльшие деньги. До 2024 года предстоит создать инфраструктуру, которая соответствовала бы современным методикам лечения, диагностики и оказания медицинской помощи.
На мой взгляд, великое счастье для нашего населения, что такая возможность есть. Но есть и большая проблема, и она лежит в зоне риска, — правильное использование тех больших денег, которые нам запланированы на ближайшие годы.
— Мы с вами познакомились благодаря главному врачу областного онкодиспансера, к сожалению, ныне покойному, Андрею Валентиновичу Красильникову. Тогда Андрей Валентинович мечтал, чтобы препараты, которые применяют для лечения онкологии, все могли идти по системе ОМС…
В этом году такая возможность государством предоставлена.
По сравнению с прошлым годом, на онкологию мы получили денег по системе ОМС в 2,2 раза больше. Почти один миллиард девятьсот миллионов. Из них 70 процентов — на химиотерапевтическое лечение. А оно предусматривает использование дорогостоящих, современных, с доказанной эффективностью, препаратов, которые применяются для различных форм онкологии, на разных этапах. Прибавьте лучевые методы лечения, которые могут сочетаться и химиотерапией, а могут использоваться и отдельно.
Минздрав России, вместе с Федеральным фондом, расширил перечень лекарств, которые применяются в лечении пациентов за счёт средств ОМС. Они могут их получать бесплатно.
Разработали специальные схемы химиотерапевтического лечения, которые наши онкологи могут эффективно внедрять, применять и использовать. Всё это стало возможным, благодаря национальному проекту по борьбе с онкологическими заболеваниями.
Очень важно направить этот миллиард девятьсот на лечение людей, которые нуждаются в такой помощи. Приоритетная задача. Потому она и вызывает вздох, с одной стороны, от радости, что не надо искать деньги, а можно прийти и получить необходимое лечение. А с другой, нам, управленцам, нужно быстро реагировать, чтобы отработать взаимодействие и выработать алгоритм действий именно с врачами. К сожалению, наши врачи оказались не совсем готовы к использованию того, что им предоставило государство.
Три пишем, два в уме…
— Я вас слушаю, Наталья Николаевна, и борюсь с желанием перебить и спросить: вы всё время говорите — важно, должны, нужно, они могут… А насколько они это делают, вот в чём вопрос? Сколько денег израсходовали, как идёт исполнение всех этих алгоритмов?
— Если говорить о программе онкологии, то на сегодняшний день израсходовано порядка 47 процентов средств от миллиарда девятисот тысяч рублей. То есть, фактически мы приближаемся к целевому показателю, установленному для нашего субъекта.
Проблема, во-первых, в проведении закупок лекарств по 44-му ФЗ. Представьте, вся Российская Федерация кинулась закупать препараты на выделенные деньги. Во-вторых, регистрация предельно допустимых цен, которые регулирует Минздрав России.
Для того же, чтобы подтолкнуть медиков к использованию представившихся возможностей, у нас работают эксперты качества медицинской помощи. Они ежемесячно анализируют все случаи химиотерапевтического лечения и, соответственно, оценивают своевременность и правильность назначения необходимой пациенту лекарственной терапии.
— Ещё бы единственный онколог в больнице в отпуск не уходил, и смотровой кабинет не был закрыт месяцами по причине отсутствия врача…
— Естественно, есть нарекания на работу поликлиник. И, увы, наша область не одинока. Они есть по всей Российской Федерации. Кадров катастрофически не хватает. В любом случае, система дала толчок развитию медицинской помощи на территории Архангельской области.
Если раньше наши пациенты с трудом выезжали в клиники Москвы, Санкт-Петербурга, федеральные научно-исследовательские центры, то сейчас получить назначения и препараты стало возможным здесь. Но предстоит ещё большая работа.
Я назвала цифру в 47 процентов, но ведь есть средства, предусмотренные на дневной стационар, а есть — на круглосуточное наблюдение. И пока в Архангельской области приоритет оказывается именно ему. А у нас районы области ой как отдалены от онкодиспансера.
Количество отделений, способных предоставлять такого рода помощь, небольшое. Пока всего три медицинские организации — областной онкодиспансер, Северодвинская городская клиническая больница №2 и Котласская центральная городская больница. Причём, котлошане только лицензию получили, и мы с большой надеждой ожидаем прихода туда врача-онколога. Тогда удастся прикрыть юг области. Получать медпомощь ближе к дому всегда лучше.
— А в архангельской Первой городской клинической больнице?
— И в Первой городской, и в областной, и в центральной медико-санитарной части №58 есть койки. Но они занимаются только хирургической онкологией. А химиотерапия проводится исключительно в онкодиспансере и Северодвинской второй больнице. Вот, надеемся, что с сентября Котласская центральная городская больница подключится.
Проблема ещё и в том, что помимо начала лечения, когда диагноз установлен, нужно ещё и вовремя выявить заболевание. И тут, на амбулаторном этапе, тоже есть шероховатости. Зачастую и пациенты не знают, и медработники наши, не все, успевают нормативно-правовые акты изучать. Да и просто врача нет.
Отслеживают жёстко
— А есть, кому изучать? У нас по районам ситуация с медицинскими кадрами ох как не гладко складывается. Население на ремонт ЦРБ скидывается…
— Да, я была в Мезени, видела своими глазами, что там и как… Но если говорить о диагностике, то начало определения любого заболевания зависит от лечащего врача, участкового врача, участкового педиатра. Для этого в каждой больнице созданы смотровые кабинеты.
По программе государственных гарантий в этом году у нас полтора миллиарда выделено на профилактический осмотр, в том числе диспансеризацию. Обновлён порядок прохождения диспансеризации, чтобы каждый пациент, придя в поликлинику, мог её пройти. Проводятся онко-скрининги. Это такие рутинные методы, которые может выполнять любая центральная районная больница.
На протяжении последних трёх лет Минздрав области с помощью онкодиспансера открывал смотровые кабинеты, проводил повышение квалификации акушеров и фельдшеров, которых нацеливали на раннюю диагностику предраковых состояний.
— В прошлом году сам проходил, пришёл в поликлинику с одним и угодил под диспансеризацию…
— Это очень важно, потому что чем раньше устанавливается предраковое состояние, тем раньше начинается обследование. И программа госгарантий сейчас требует от специалистов, чтобы при подозрении на злокачественные новообразования все необходимые исследования были проведены пациенту в течение 14 дней. Эти сроки очень жёстко отслеживают эксперты страховых компаний. Медицинские организации обязаны вносить диагноз с подозрением в информационный ресурс Фонда. И тут подключаются страховые компании, которые видят всю информацию, касающуюся сопровождения застрахованных граждан, прохождения ими необходимых обследований.
Кроме того, у нас создан координационный совет по защите прав застрахованных. Туда входят представители работодателей, министерства, медицинских и страховых организаций, Фонда. И на нём мы ответственно рассматриваем, по каждой медицинской организации, проблематику, связанную с доступностью медицинской помощи. Собираемся ежемесячно. И не для проформы. Принимаются конкретные меры, направленные на то, чтобы изменить ситуацию, чтобы улучшить доступность оказания медицинской помощи пациенту.
— И получается улучшить?
— Как пример практического результата — министерству удаётся выстраивать точечное приобретение оборудования. Более 15 эндоскопических комплексов закуплено именно для тех медицинских организаций, где есть подготовленные специалисты.
Понятно, что кадровый дефицит сохраняется. Но в этих организациях провели переподготовку специалистов других направлений, чтобы они умели, владели и проводили диагностику. Им и доплату делают за эту работу.
— Только по онкологии?
— Нет, диагностируют и сердечнососудистые заболевания. Внедряется такая методика как дистанционный мониторинг электрокардиограмм. И даже если участковая больница не имеет специалиста, способного расшифровать ЭКГ, данные передаются в областную больницу или центральную больницу, которая выполняет функцию межрайонного центра, как Котласская городская, к примеру. Быстро делают расшифровку, и если находят инфаркт, то больного сразу госпитализируют на профильную койку.
— Сам был свидетелем, что в ФАПе Нижней Золотицы работает дистанционная диагностика. Есть компьютер, подключены к нему приборы, через интернет, по телемосту, передают данные в Северодвинск. В случае необходимости срочного вмешательства, подключают санитарную авиацию.
— Приморская и Вельская ЦРБ со своими удалёнными участками одними из первых вступили в проект по дистанционной передаче кардиограммы. И он подтвердил свою эффективность.
У пациента есть возможность получить помощь
— А какие ещё есть приоритетные направления оказания медицинской помощи, помимо онкологии?
— Упоминала о сердечнососудистых заболеваниях. К сожалению, здесь высокая смертность, особенно у мужчин трудоспособного возраста. В приоритете профилактическое направление с диспансеризацией, полтора миллиарда на профилактику выделяется, в этом году только диспансеризацию должны пройти 192 тысячи северян. Но отклик остаётся пока низким.
Высокотехнологичная медицинская помощь, в том числе операции на сосудах, на сердце, на суставах. Они не только должны носить экстренный характер, но и плановый, по результатам диспансеризации. Если лечащий врач определяет необходимость, то в течение тридцати дней у пациента есть возможность эту помощь получить. Главное, чтобы он сам до конца дошёл и проинформировал стационар, что ему такая помощь нужна.
Среди приоритетов экстракорпоральное оплодотворение. Проблема женского и мужского здоровья в области очень актуальна. Женщин репродуктивного возраста, к сожалению, становится меньше.
— Они уезжают.
— Увы. Поэтому программу ЭКО финансируем достаточно полно, в этом году на оплату выполненных процедур ЭКО в дневном стационаре запланировано более 114 миллионов руб. Диализная помощь. По ней у нас цифра выше, чем по Российской Федерации, почти в два раза. Если раньше пациент ждал пересадки или доживал, то сейчас, на диализе, человек может полноценно работать, вести активный образ жизни, и даже путешествовать.
Ограничений, если пациенту нужен диализ, к примеру, в Краснодарском крае, сейчас нет. По полису ОМС можно получить там помощь в любом диализном отделении. Краснодарский ФОМС нам потом счета предъявит, мы их за своего пациента оплатим.
Детское здоровье, детская реабилитация, которая сейчас начинает активно развиваться. Профилактический медицинский осмотр несовершеннолетних, начиная с рождения, который проводится сначала ежемесячно, а потом ежегодно.
Профилактика и лечение циррозов, хронических гепатитов.
И, конечно, травматология. С учётом нашего дорожно-транспортного травматизма, поддержка травматологических отделений направлена на сохранение жизни пациентов.
Эти направления красной строкой прописаны в национальном проекте «Здравоохранение».
— Мы говорили о дистанционном диагностировании, не от хорошей же жизни оно вводится?
— Пытаемся различными способами закрыть существующий кадровый голод, приблизить помощь пациенту.
У нас в бюджете территориального фонда предусмотрено 133,1 миллиона рублей для софинансирования расходов поликлиник на привлечение новых кадров. Мы направляем деньги на увеличение фонда оплаты труда медицинской организации, если приходит необходимый специалист.
По состоянию на первое августа заключено 14 соглашений о софинансировании расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала, еще 6 находятся в стадии заключения.
К сожалению, пока активного отклика на эту возможность нет, и мы просим поддержки СМИ, чтобы донести до населения, до специалистов, что такой проект у нас есть. Некоторые поликлиники уже деньги получили. Пока, правда, в медицинские организации перечислено на первое августа 4,4 миллиона рублей (3,3% от запланированной суммы).
Это ещё одно из направлений нашей работы по программе «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами». Хотим поддержать поликлиническое звено и привлечь туда новые кадры. Деньги есть.
Когда штрафы возвращаются
— Получается, возможностей, чтобы развиваться, становится больше. А насколько они используются? Берут ли медицинские учреждения деньги, вкладывают ли их в своё развитие?
— Деньги в медицинские организации поступают регулярно. В целом, по бюджету Фонда, на 2019 год у нас на оплату оказанной медицинской помощи и софинансирование расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского заложено 22,9 миллиарда рублей. За первое полугодие мы уже направили 10,9 миллиарда рублей.
— И куда они их могут использовать?
— Основная статья расходов — оплата труда медперсонала и начисления на оплату труда, налоги, медикаменты, которые они приобретают в соответствии с перечнем жизненно важных лекарственных средств. В том числе и на дорогостоящие схемы лечения вирусных гепатитов и цирроза, например. Они стали активно применяться в инфекционной больнице Архангельской областной клинической больницы, это около 200 миллионов рублей на 2019 год.
Оплата высокотехнологичной помощи — стентирование сосудов сердца, операции при инсультах, на тазобедренных суставах — с этого года оперируются за счёт ОМС, — а это более 809 миллионов рублей на этот год. Средства идут на приобретение расходных материалов, стентов, штифтов… Операции дорогостоящие, одна операция по стентированию может стоить до трёхсот, пятисот тысяч рублей.
Я работаю в системе ОМС скоро как пять лет, и считаю, что за это время система значительно расширила возможности медицинских организаций при оказании помощи.
В Фонд поступила 221 жалоба
— Одной рукой даёте, другой забираете…
— Есть такое дело. Нас часто критикуют, в том числе и медики, за штрафные санкции, которые применяются к медучреждениям, если помощь была оказана некачественно. Но, в соответствии с постановлением правительства, с 2016 года часть взысканных средств направляется на приобретение оборудования, на его ремонт и на повышение квалификации медицинских работников.
Не всегда в том, что помощь оказана некачественно, вина медицинского работника . Сломался аппарат МРТ, как они будут сосудистую программу выполнять? И мы оперативно выделяем деньги, чтобы провести ремонт томографа. И стоимость такого оборудования может быть и выше ста тысяч рублей.
Наши эксперты качества — специалисты со стажем работы не менее 10 лет по специальности, имеющие соответствующее образование, как правило, с высшей квалификационной категорией, с учёными званиями. Они понимают, как должен быть организован процесс, и что для этого нужно. Проблема выявляется, и сразу есть возможность её решить.
Поэтому к нам и обращаются пациенты не только с жалобами на врачей, на медицинскую помощь, но и за консультативной помощью. За первое полугодие 2019 года из 14707 поступивших в ТФОМС АО и СМО обращений жалобы составили 221. А обоснованными признаны 87 (39,4%).
То есть, позитивные сдвиги в системе есть, но работы еще предстоит очень много.
Продолжение следует.
